肾上腺的肿瘤绝大部分是良性的,但是其直径超过5cm后则需要高度警惕恶性的可能。最近接诊了一例肾上腺肿瘤术后复发的病例。患者男性,59岁,于入院前4年余(2015.03)因左肾上腺肿瘤,在当地某医院行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术后中转开放,术后病理提示左肾上腺皮质腺瘤,伴坏死。术后未予特殊治疗,2018.07复查腹部CT提示左侧肾周间隙及左侧膈肌脚多个结节,左侧肾上腺区结节;患者未予重视及特殊处置,1周前患者出现左下腹痛症状,复查CT提示左肾周结节增多、增大,增强后中度强化,并部分融合,部分累及肾皮质和左侧的腰大肌,患者遂来我院就诊。接诊后翻阅患者病史,术前肾上腺肿瘤体积为9.7cm,高度怀疑肾上腺恶性肿瘤。我院给以复查CT: 我们随后对该患者进行了复发肿瘤切除的手术治疗,完整切除了左侧肾脏、腹膜后多发肿瘤及周围脂肪组织,术中发现腹壁两处有转移瘤,肾上腺区域的肿瘤与脾脏、胰腺粘连紧密,侵犯了膈肌和腰大肌,术中导致腹腔干动脉破裂出血,膈肌和腰大肌筋膜内切除,胸膜腔破裂进行了修补,手术很困难,经过了6个小时才结束,现在病人术后恢复很顺利,病理结果还未出来,后期需要随访肝脏和肺是否有转移瘤,如果是,那将是灾难性的。想起3年前曾接诊过同样病例的一个女患者,年龄大概在35岁左右,也是进行腹腔镜手术后肾周多发肿瘤复发,肝转移瘤待除外。经过开放手术将患侧肾及腹膜后脂肪组织完整进行切除,最近随访,她状态很好,肝脏的结节无明显变化。通过这两个病例我总结了一下个人的心得体会:1、肾上腺肿瘤超过5cm一定要警惕恶性的可能;2、对于恶性可能的肾上腺肿瘤,推荐开放手术完整切除肿瘤及周围脂肪组织;3、一定要保证肿瘤包膜的完整,肿瘤一旦破裂,将会导致肿瘤的复发和转移可能。
患者,男,33岁,因腰骶部疼痛进一步行彩超及盆腔CT检查发现前列腺肿瘤,伴有盆腔淋巴结转移,来我院就诊。入院后行前列腺核磁共振检查提示:1、前列腺左侧份肿块,考虑恶性肿瘤,并侵犯双侧精囊腺,包绕左侧髂内血管,可疑侵犯膀胱后壁。(PI-RADS5分)2、盆腔左侧髂血管走形区域软组织肿块,考虑转移瘤(多发肿大淋巴结融合所致?),病灶包绕左侧髂总血管,并侵犯左侧梨状肌。3、双侧髂骨及坐骨内多发异常信号,考虑骨转移。行全身CT增强扫描提示:1、盆腔左侧、左侧锁骨上窝、腹膜后多发结节及肿块影,其中盆腔左侧病灶与前列腺、精囊腺及左侧梨状肌分界不清,考虑新生物,性质待定,考虑淋巴来源肿瘤(淋巴瘤?)?其他来源?2、左侧泌尿系梗阻性积水、扩张;左侧肾周筋膜增厚,左侧输尿管上段管壁毛糙、周围脂肪间隙模糊,多考虑为炎性病变可能,请结合其他检查。3、双肺未见明显转移灶。进一步行前列腺肿物穿刺活检,病理:小梭形细胞恶性肿瘤,结合免疫组化检测结果,符合胚胎性横纹肌肉瘤,考虑伴原始神经外胚层分化。 在临床上,前列腺肉瘤的治疗一直是个难点。该类患者多发病年龄轻,肿瘤生长快,即使行根治性切除术,术后复发的几率极高,复发时间极短,往往在术后三个月之内就复发。但是,针对该类肿瘤临床上尚无特效药物能控制住病情,对放化疗皆不敏感。经过查阅文献,北京大学肿瘤医院方志伟教授报道了2018年ESMO关于软组织肉瘤的进展荟萃,提到了血管生成靶向药物安罗替尼对晚期软组织肉瘤的效果良好。在与患者本人充分沟通病情后,建议可尝试安罗替尼靶向药物治疗+表柔比星+异环磷酰胺全身化疗治疗。患者在服用2周安罗替尼后,便秘症状和腰骶部疼痛症状明显缓解,左侧颈部原先有个大约4x5cm的淋巴结转移肿块明显减小,患者自述基本消失了。鉴于安罗替尼的良好治疗效果,患者放弃原先计划的化疗方案,现在仍在服药中,后续效果如何,将继续随访。 与此例病人同样服用安罗替尼的还有另外一位17岁腹膜后肉瘤的患者,行三次根治手术后在盆腔复发,不能手术切除。该患者在服用安罗替尼2周后自诉下腹部疼痛症状也明显缓解。 虽然,安罗替尼用于软组织肉瘤的治疗经验还不丰富,但至少给那些深受软组织肉瘤尤其是前列腺肉瘤和腹膜后脂肪肉瘤折磨而又束手无策的患者带来一丝希望!
什么是卡介苗卡介苗(BCG Vaccine)是由减毒牛型结核杆菌悬浮液制成的活菌苗,具有增强巨噬细胞的活性,加强巨噬细胞杀灭肿瘤细胞的能力,活化T淋巴细胞,增强机体细胞免疫的功能。近年来,国内外研究证实卡介苗膀胱灌注可以有效预防高危非肌层浸润性膀胱癌的复发,效果较常规膀胱灌注化疗药物明显显著。卡介苗灌注预防膀胱肿瘤复发的机制卡介苗灌注膀胱后的抗肿瘤作用分为启动阶段和效应阶段。在启动阶段,卡介苗附着于膀胱壁然后被肿瘤细胞内在化以后即在局部启动迟发型超敏反应,产生趋化因子和促炎症细胞因子。在效应阶段,这些因子启动了集体的非特异性体液免疫和细胞免疫共同发挥抗肿瘤作用。因此,卡介苗预防膀胱肿瘤复发的机理与传统的化学药物不同,其产生的抗肿瘤复发效果更明显,作用更强,是高危非肌层浸润性膀胱癌患者膀胱灌注的首选。卡介苗常规灌注治疗方案:目前国内卡介苗常用量为120 mg,溶于40~50ml生理盐水并充分摇匀,按外科导尿手术,将导尿管插入膀胱腔,将稀释好的药液,经导尿管注入。对高龄患者或体弱者卡介苗用量可减半(60mg/次)。第一年:导入期:每周灌注1次,共6次;加强期:每2周灌注1次,共3次;维持期:每月灌注1次,共10次。第二年:每1-2月灌注1次第三年:每1-2月灌注1次卡介苗灌注后的不良反应及处理灌注后常见的不良反应包括烧灼感、尿频、血尿、发热(可以高达38.5℃);这些症状比较轻微或中等,持续时间小于48小时的,可以给予消炎对症治疗,若症状缓解后,可继续药物灌注。如果上述症状严重或持续时间大于48小时,除了对症治疗,等症状完全消除后才能继续灌注;或降低剂量重新开始灌注。如果出现过敏反应,则需要立即停药,给予异烟肼、抗过敏药物治疗,是否恢复灌注,需要专科医生评估。出现全身“卡介苗炎”的极为少见,但比较危险,需立即停药,并给予抗结核治疗,紧急情况需要住院观察。卡介苗灌注注意事项:1.卡介苗需要在手术后2周左右开始灌注;所以术后和术后第1周灌注其他药物;2.既往有肺结核等结核病史的禁用;有尿路感染的需要抗感染治疗好转后才能灌注;如果灌注前有血尿,需血尿消失后才能灌注;3.灌注前2小时少喝水,灌注前排空膀胱;4.体位及时间:灌注后取左侧、右侧、仰卧、俯卧位四个位置,每个位置15分钟为1轮,共两轮,2小时;然后排完尿液;5.排尿后多饮水;6.卡介苗灌注治疗48小时内禁止性生活,其他时间性生活时需要使用避孕套;7.卡介苗灌注期间,禁用氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类抗生素,因上述药物可降低卡介苗疗效。8.在卡介苗灌注治疗期间,因其他疾病需要就诊或用药时,应及时告知相关主诊医师。
肾囊肿是泌尿系统常见的一种良性病变,后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术是其治疗的金标准。但是,采用该术式一定要慎重,因为有小部分比例的囊性肾癌在影像学上与单纯囊肿不好区分,若是不仔细阅片,则很有可能会当成肾囊肿行去顶减压治疗。因为囊性肾癌的囊液可能含有大量的肿瘤细胞,囊液流出后会造成肾周多发的肿瘤种植,其后果是灾难性的。在一些基层医院,由于影像学技术和设备的限制,再加上医生的经验有限,对于一些不明显的囊性肾癌没能识别而做了肾囊肿去顶减压手术,结果导致术后肾周多发肿瘤种植和肿瘤远处的转移。一般来讲,囊性肾癌手术后的预后很好,但是术中一旦造成囊液流出引起肿瘤种植和远处复发的话,预后则很差。如果不除外囊性肾癌的可能,宁愿选择开放手术将囊肿完整切除,也不要轻易尝试腹腔镜将囊肿去顶减压。 临床上将肾囊肿按Bosniak分型可分为五型,具体分型标准可在网上查阅。简单来讲,如果发现囊壁局部突起增厚,多发钙化形成,有多个厚度不均的分隔,则要高度怀疑囊性肾癌的可能。最近我就碰到了一例以肾囊肿来就诊的患者。患者男性,44岁,以突发肾绞痛症状入院,入院后查彩超发现左肾复杂囊肿,进一步行肾CT检查发现左肾上极多发多发小囊肿,个别囊肿壁有钙化点。在阅片的时候发现,有一个小囊肿壁隐约可见有小的乳头状突起,因此高度怀疑囊性肾癌的可能,遂行开放性肾部分切除术后,完整切除了整个囊肿,切开后可在一个小囊肿壁上见一米粒样突起肿物,术后病理活检证实为透明细胞癌。 通过此病例结合以前接诊过的囊性肾癌按肾囊肿手术后局部复发的经验,认为有以下几点需要注意:1、单纯肾囊肿的诊断一定要慎重;2、肾囊肿一定要行肾CT检查,并且必须要有增强CT;3、如果对单纯肾囊肿的诊断没有把握,需按囊性肾癌处理;4、为了手术安全,宁愿选择损伤较大的开放手术也要确保囊壁的完整。
最近收治了一例隐睾患者,其在年幼的时候就已经发现了双侧隐睾,但是未进行正规的治疗。5年前发现右侧腹股沟出现了一个包块也未引起足够的重视。1个月前开始出现食欲下降,消瘦,拖到2周前到医院检查发现右侧腹股沟区一个巨大肿块,大小约有20cm,从腹股沟区突入到阴囊内。CT结果显示双侧髂血管去淋巴结肿大融合并包绕了髂血管,肿瘤占满了盆腔压迫膀胱。右腹膜后到肾门水平皆可见有肿大的淋巴结。不幸的是,该患者还有多囊肾多囊肝,已出现肾功不全,转氨酶正常。除了手术尽量切除肿瘤外无其他合适的办法。我们本来打算给他行手术切除肿瘤+术后辅助放疗甚至化疗,遗憾的是,患者入院后腹股沟区肿块破溃了,后来因各种原因家属放弃了治疗出院了。已见过多例隐睾继发恶性肿瘤的,由于这类肿瘤病理类型大多是精原细胞瘤,而精原细胞瘤对放化疗是很敏感的,只要手术后能尽快跟上辅助的放化疗,效果还是很好的。对于此病例,我感到很惋惜,哪怕患者能早来几个月都是有治疗价值的,结局可能就不一样了。有感于此,想写一下关于隐睾的相关科普知识,希望能提醒更多的隐睾患者早发现早治疗。1、隐睾症的表现(1)常见于婴幼儿,一般无明显隐睾症的症状。由于鞘状突未闭导致腹股沟疝,则可出现腹股沟可复性肿物。(2)患侧阴囊扁平,双侧隐睾症常伴有阴囊发育不全,阴囊内不能触到睾丸,此为隐睾症的症状中比较明显的一个。(3)部分患儿可在腹股沟处触及睾丸。(4)并发嵌顿疝、睾丸扭转时出现阴囊或腹股沟急性疼痛和肿胀。2、隐睾症的危害(1)产生心理障碍:阴囊里没有睾丸,外生殖器形态的变化,会使患者自卑,不愿去公共浴室洗澡,出现心理异常。(2)影响性功能:由于一侧睾丸仍能分泌性激素,所以并不影响夫妻性生活。如果是两侧睾丸都没下降到阴囊里,睾丸发育受阻,性激素分泌不足,则可影响以后的性功能。(3)导致男性不育:因为阴囊内温度要比37℃体摄低1.5-2℃,这个"低温"条件是睾丸产生精子所必需的。隐睾就不具备这种"低温"条件,生精功能受累,所以造成男性不育。(4)恶变:隐睾除影响生育外,还有发生睾丸肿瘤的可能性,即使睾丸牵引至阴囊仍有恶变可能。即使对侧正常改完亦有这种可能,据报道隐睾患者中2.8%有一侧或双侧的睾丸肿瘤或原位癌。隐睾患者发生睾丸肿瘤的概率较正常人高4-6倍。3、隐睾的治疗方法:(1)手术治疗目的是恢复睾丸的正常生理环境,使睾丸处于阴囊内的正常温度下,以维持患者的生育能力,并尽可能减少恶变等并发症。目前主张手术在1~2岁进行。由于腹腔型隐睾发生恶变的风险,是正常睾丸的4倍,故腹腔型隐睾应尽早进行手术治疗。(2)内分泌治疗可促进睾丸发育,使已退化受损的细胞功能恢复或改善;促进睾丸下降,对较大儿童未用过激素者,术后宜补充使用。内分泌治疗主要应用促性腺激素。在3岁前可先试用绒毛膜促性腺激素或促性腺激素释放激素,以促进雄激素睾酮的分泌和促进生殖细胞发育成熟,使睾丸自行下降。(3)如果隐睾继发恶性肿瘤,首先需要将肿瘤根治性切除,根据病理结果选择术后辅助的放疗或化疗,甚至是同侧腹膜后淋巴结的清扫。